ACP > InformACP > Il Blog ACP > H1N1/2009 un aggiornamento
29 Ott 2009
stampa

H1N1/2009 un aggiornamento

In corso di stampa sul numero 6/2009 (Novembre-Dicembre) di Quaderni acp
Luisella Grandori, referente vaccinazioni ACP

Cosa dicono i dati disponibili

Il virus H1N1/ 2009 continua a circolare in tanta parte del mondo mostrando comportamenti diversi a seconda delle aree geografiche. In Australia sembra scomparso dopo l’epidemia dei mesi scorsi, nel Regno Unito e negli USA è in corso una seconda ondata, da noi circola da mesi in forma strisciante ed ora (ottobre) appare in ascesa. Il timore che il virus H1N1/2009 potesse creare grandi dissesti sociali, finora non si è avverato. Un rapporto australiano dichiara che le assenze del personale sanitario hanno raggiunto un picco massimo dell’1,4%. I dati preliminari pubblicati di recente sulle epidemie trascorse in Canada, USA, Australia, Nuova Zelanda e Messico (1, 2, 3, 4), risentono delle diversità nei sistemi sanitari, l’accesso alle cure, la densità di popolazione, le condizioni igieniche e sociali, il clima, l’altitudine. Tuttavia mostrano alcune caratteristiche comuni. Il numero di morti è uguale o inferiore a quello per l’influenza stagionale, spostate però verso le età più giovani. Il decorso è lieve nella stragrande maggioranza dei casi (anche asintomatici), ma in alcune persone compaiono sintomi gravi che richiedono il ricovero in terapia intensiva e possono avere esito fatale. Però è molto difficile definire un tasso di morbilità e letalità perché il denominatore (i casi di malattia) è quanto mai incerto. La natura delle forme gravi è ancora oggetto di indagine anche con l’aiuto di studi sugli animali (5). Vengono descritte polmoniti virali primarie, co-infezioni e sovra-infezioni batteriche, shock catecolamino resistente, compromissione d’organo e multi organo. Il CDC europeo ha prodotto un nuovo Risk assessment (6) che ridimensiona le previsioni precedenti, ipotizzando un tasso di letalità inferiore allo 0,1% sulle forme sintomatiche. Valuta inoltre che servizi sanitari ben funzionanti saranno in grado di affrontare un eventuale picco epidemico senza gravi contraccolpi se pure con un forte impegno dei reparti anche di terapia intensiva.
Chi è più a rischio
I dati disponibili confermano che il rischio di complicazioni è maggiore per chi ha malattie croniche, per le donne gravide specie nel terzo trimestre, e per gli obesi. Più raramente le forme gravi interessano persone senza apparenti fattori di rischio. Nell’infanzia le malattie neurologiche sono quelle più spesso associate ad esito infausto. I bambini sani hanno un’alta frequenza di malattia ma le complicanze sono molto rare. Alcuni segnalano un maggior rischio sotto i 2 anni. Anche lo svantaggio sociale gioca un ruolo importante in alcuni gruppi di popolazione e ancor più preoccupa ciò che potrebbe accadere nei paesi più poveri, soprattutto in Africa per l’enorme prevalenza di malati di AIDS.
Gli strumenti di prevenzione e terapia
Le attuali tecnologie per l’allestimento dei vaccini determinano alcune criticità nell’affrontare virus in continuo cambiamento come quelli influenzali o un evento improvviso come una pandemia. Per l’influenza stagionale rimane sempre – oltre all’efficacia incerta – l’incognita della sovrapposizione virale e per la pandemia i tempi stretti costringono ad autorizzazioni affrettate come quella a cui abbiamo assistito, basata sui dati di altri prodotti e studiati su piccoli numeri di bambini. Sugli adiuvanti poi avremmo bisogno di studi sulla sicurezza anche a lungo termine. Dai primi riscontri clinici, sembra che gli antivirali migliorino l’evoluzione dei casi gravi da H1N1, specie se assunti entro 48 ore. I possibili effetti collaterali rappresentano però un serio motivo di cautela per la somministrazione al di fuori delle situazioni di rischio, specialmente nei bambini (7). Forse sarebbe meglio investire maggiori risorse (non solo uno spot televisivo) negli unici strumenti che si sono dimostrati efficaci nell’impedire la diffusione di tutti i virus respiratori: le misure igieniche e di distanza sociale che sono facilmente attuabili almeno nei paesi benestanti come il nostro.
Una conoscenza in divenire
Le conoscenze sul nuovo virus sono in continuo divenire. I rapporti pubblicati finora segnalano i limiti dovuti alla fretta con cui sono state raccolte le informazioni, alla conferma di laboratorio non sempre disponibile e la conseguente sottostima o sovrastima del fenomeno, alla provenienza dei dati da ospedali selezionati su base volontaria che puo’ costituire un bias. In tutti i paesi interessati dall’epidemia, si notano difformità nella diffusione del virus sul territorio e nella gravità della malattia. Evidentemente esistono fattori ancora non conosciuti che interagiscono con il comportamento del virus. Un recente contributo di Jefferson sul Clinical Evidence del BMJ segnala una possibile distorsione nella visione dello scenario complessivo. In alcuni rapporti dei CDC di Atlanta, si nota in effetti che i ricoveri e le morti per infezione accertata da H1N1/2009 sono una minoranza rispetto a quelli dovuti a sindromi simil-influenzali (influenza-like illness, ILI) di eziologia non nota. Quali sono le cause di questi altri eventi? Un ulteriore vuoto conoscitivo da colmare.
Una comunicazione difficile
Le tante incertezze collegate alla malattia, alla sua evoluzione e alle sue possibili rare complicanze, così come all’efficacia e la sicurezza dei vaccini disponibili, rendono particolarmente impegnativa la comunicazione con le famiglie, specialmente a quelle dei bambini a rischio ai quali si offre la vaccinazione. Sarà un esercizio che metterà alla prova le nostre capacità di informare e decidere insieme, caso per caso. Per aiutare i pediatri in questo compito difficile, l’ACP mette a disposizione sul sito continui aggiornamenti accessibili a www.acp.it
Bibliografia
1) The ANZIC Influenza Investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza
in Australia and New Zealand. New Engl J Med 2009. Published Online October 7, 2009
2) Kumar A, Zarychanski R, Pinto R et al. Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA. published online Oct 12, 2009
3) Jain S, Kamimoto L, Bramley AM et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza
in the United States, April–June 2009. N Engl J Med 2009. Published Online October 7, 2009
4) Domínguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE et al. Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico JAMA. published online Oct 12, 2009
5) WHO. Clinical features of severe cases of pandemic influenza. Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 13, 16 October 2009
6) ECDC Interim risk assessment. Pandemic H1N1 2009. 25 September 2009.
7) Jefferson T, Jones M, Doshi P et al. Possible harms of oseltamivir—a call for urgent action. Lancet 2009; 374: 1312-1313.
stampa

Ci sono 7 commenti:

  1. Anonimo - 08 Nov 2009 4:13 PM

    cari colleghi, sono una pediatra alle prese come tutti voic onl ‘influenza A. Leggo con interesse i commenti di Luisella Grandori e li condivido totalmente. Mi trovo però in grande imbarazzo nel dare un consiglio alle famiglie; a tutti offro le spiegazioni sull’influenza e sul vaccino. Ma posso io semplice pediatra andare contro le indicazioni alla vaccinazione date da OMS ecc.? grazie molte

  2. Anonimo - 08 Nov 2009 6:45 PM

    salve a tutti,
    come mai i virus prediligono climi freddi?
    sopravvivono meglio che durante l’estate?
    perchè arrivano quando arriva l’inverno? oppure sono sempre in giro e hanno ragione delle nostre debolezze dovute al nostro cambio di vita nei mesi invernali?
    grazie dell’attenzione.
    Andrea, Parma

  3. GP - 11 Nov 2009 8:40 AM

    Cara Collega,
    la situazione difficile in cui ci troviamo ad operare in questo momento non è certo responsabilità nostra. Ma è nostra la responsabilità di dare informazioni trasparenti.
    La stessa OMS, che raccomanda di vaccinare contro questo virus, ci dice che
    “[il Comitato] ha rilevato tuttavia che l’esperienza con vaccini contenenti squalene è stata condotta fondamentalmente in gruppi di anziani e raccomanda che se vengono usati vaccini contenenti squalene in altri gruppi di età, è necessario svolgere un’attenta sorveglianza post-marketing per rivelare qualsiasi evento avverso correlato al vaccino”.
    Diversi autori, anche dipendenti della Novartis, dichiarano che sarebbero necessari ulteriori studi per verificare gli effetti a lungo termine dei vaccini con MF59 sui bambini.
    Gli studi sui bambini infatti sono scarsi e di breve durata e non abbiamo dati che ci permettano di dire con certezza che il vaccino è sicuro per loro. E non sappiamo nemmeno se è efficace perchè anche sull’immunogenicità non abbiamo dati sui bambini se non riguardanti un vaccino diverso della stessa Ditta un vaccino contro un altro virus, l’H5N1 (pochi anche quelli e senza confronto con un gruppo di controllo). Su Focetria abbiamo per ora solo dati di immunogenicità relativi a un centinaio di adulti e un centinaio di anziani che oltre a tutto derivano da studi senza braccio di controllo per cui non è possibile capire quale sia il significato dei risultati (sono anticorpi evocati dal vaccino o anticorpi naturali dovuti all’esposizione al virus?).

    Sappiamo però che i bambini con malattie croniche, specialmente quelle di tipo neurologico, hanno un rischio maggiore di avere forme gravi e rischiano la vita con questo nuovo virus. Alle loro famiglie andranno offerti tutti gli strumenti di cui disponiamo per cercare di proteggerli (le norme igieniche, gli antivirali, i vaccini), spiegando le incertezze collegate.

    Cordialmente.
    Luisella Grandori

  4. GP - 11 Nov 2009 8:41 AM

    Gentile Andrea,
    le sue domande sono molto interessanti ma non è facile rispondere perchè molti aspetti dei comportamenti dei virus e della nostra interazione con loro, sono ancora poco conosciuti. E forse ci vorrebbe un virologo per risponderle meglio. Le dico ciò che so.

    Osserviamo che alcuni virus provocano infezioni più facilmente durante i mesi freddi e altri invece con temperature più elevate.
    I virus che circolano nei mesi freddi sono molti (rinovirus, adenovirus, respiratorio sinciziale, parainfluenzale …), ma quelli su cui si concentra l’attenzione, ora più che mai, sono quelli dell’influenza. Ci hanno abituati a chiamare influenza qualsiasi virosi invernale (che danno sintomi tutti uguali) e questo confonde.

    Questo nuovo virus influenzale ha un comportamento un po’ diverso dagli altri anche per quanto riguarda la temperatura. Infatti ha infettato numerose persone durante l’estate ma ora che fa più freddo, ne sta infettando molte di più. Anche se non è ancora inverno. E’ un’epidemia influenzale, da noi come altrove, anticipata rispetto al solito che probabilmente dipende anche dalle caratteristiche del virus.
    I virus dell’influenza in genere, pare che sopravvivano meglio ed entrino più facilmente nel nostro organismo per moltiplicarsi, quando la temperatura esterna si abbassa. E’ verosimile che ciò sia vero per tutti i virus invernali. Una delle spiegazioni che è stata data è che la temperatura che trovano nelle mucose del nostro naso (che dipende anche da quella esterna) diventano ottimali per loro quando fa freddo. E poi con il freddo i meccanismi di difesa delle mucose del nostro apparato respiratorio, come le microscopiche ciglia (vibratili) o il velo di muco che scorre portando via anche i microrganismi, funzionano meno bene e quindi il virus penetra più facilmente nell’organismo. Lo stesso accade se un ambiente è troppo secco come quando si riscalda troppo.
    Ma sicuramente entrano in gioco molti altri fattori, come lo stare più facilmente in ambienti chiusi e affollati (che facilita il contagio), e chissà quanti altri collegati all’interazione tra noi e loro (i virus), che non conosciamo ancora.

    Sarebbe interessante sapere dove vanno a finire i virus invernali quando smettono di infettare noi, certo non scompaiono … però non lo sappiamo e purtroppo non mi risulta che ci sia molta curiosità di approfondire questo aspetto.

    Cordialmente.
    Luisella Grandori

  5. Anonimo - 14 Nov 2009 9:32 AM

    Luisella grazie per la risposta.
    leggendo anche la risposta al primo post noto come ci sia grande incertezza riguardo ai vaccini antinfluenzali ricchi di sostanze chimiche come additivi, adiuvanti ecc., oltre al cosiddetto virus indebolito o morto che sia, testati per periodi veramente ridicoli.
    non riesco ad immaginare come si possa tranquillamente portare un bimbo a sottoporsi ad una tale iniezione velenosa.
    addirittura le donne in stato interessante.
    quali danni riceverà il feto?
    quanti studi sono stati fatti in merito?
    come mai big pharma si fà protteggere dai governi che emanano leggi a loro favore impedendo, a chi risulta danneggiato dal vaccino, cause legali per danni?
    ovviamente perchè sanno che i loro “vaccini” non sono per niente sicuri.

    molto importante poi una mia curiosità.
    quali analisi devono essere effettuate su chi deve essere sottoposto ad un qualsiasi vaccino?
    sappiamo che ogni tipologia di vaccino è standard, cioè non personalizzata.
    sappiamo che ognuno di noi è diverso dagli altri per cui è evidente che chiunque potrebbe reagire in modo inaspettato all’iniezione.
    soprattutto prima delle vaccinazioni dei neonati vengono eseguite analisi specifiche per verificare se le sostanze iniettate possano essere mortali o invalidanti (sia nel giro di pochi giorni che nel lungo periodo)?
    che tutela hanno i nostri figli?
    il fato, la fede cieca, una scienza medica onesta e corretta?
    grazie ancora,
    Andrea

  6. GP - 14 Nov 2009 9:33 AM

    Gentile Andrea,
    in effetti i vaccini contro il virus pandemico sono stati autorizzati con una procedura d’urgenza e quindi, con o senza adiuvanti, si tratta di prodotti per i quali gli studi sono ancora in corso.
    Può trovare una nota su questi vaccini sul nostro sito nella sessione “Speciale A/H1N1”
    http://quaderniacpnews.blogspot.com/2009/10/qualche-informazione-sui-vaccini-contro.html
    Di recente si sono resi disponibili i dati sull’uso di Focetria (il vaccino pandemico acquistato in Italia) su un centinaio di adulti e altrettanti anziani. Veda la nota sul sito su questi primi risultati
    http://quaderniacpnews.blogspot.com/2009/11/primi-risultati-limitati-di-focetria-su.html

    Per quanto riguarda i rapporti tra le case farmaceutiche e i governi, mi risulta che in Italia per questo vaccino si sia stabilito che a pagare per eventuali danni, sarà il governo. Anche negli USA, in questa occasione, le case farmaceutiche sono state sollevate da ogni responsabilità. Per altri vaccini in Italia esiste un legge che regola l’eventuale indennizzo in caso di danno, previsto per ora solo per le vaccinazioni cosiddette obbligatorie. E’ la Legge n. 210 del 25 febbraio 1992.

    Non esistono attualmente accertamenti basati su conoscenze scientifiche valide che possano dare informazioni sui possibili rischi per un bambino di avere effetti collaterali per l’esecuzione di una vaccinazione.
    Il motivo per cui si consigliano i vaccini previsti dal calendario per l’infanzia è che i sintomi seri visti dopo milioni di dosi di questi vaccini somministrati da tanti anni in tutto il mondo, sono estremamente rari, infinitamente più rari delle complicazioni viste con la malattia naturale. Come dire che vaccinando si sceglie di correre un rischio molto minore paragonato con quello della malattia.

    Per il vaccino contro l’influenza suina il discorso è più complesso. Abbiamo visto che i bambini con malattie croniche hanno un rischio più elevato di sviluppare forme gravi anche mortali, se incontrano questo nuovo virus, quindi il desiderio è di provare a proteggerli. Il vaccino a disposizione in Italia contiene però un adiuvante (MF59 a base di squalene) per il quale gli studi sui bambini sono pochi e riguardano piccoli numeri. Se legge la nota riguardante i vaccini anti H1N1/2009, può trovare spiegazioni dettagliate dei problemi connessi
    http://quaderniacpnews.blogspot.com/2009/10/qualche-informazione-sui-vaccini-contro.html

    Cordialmente.
    Luisella Grandori

  7. Anonimo - 27 Nov 2011 7:37 AM

    Lovely web page, appears to be really efficient. If you wish to observe it show up online unfortunately, you’re going to need to create back links.