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01 Mag 2013
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Definizione di alcuni sintomi e loro possibile correlazione ai vaccini

Di Luisella Grandori

> Episodi di ipotonia-iporesponsività (HHE)

Ritenuti come probabilmente ma non sicuramente correlati alla vaccinazione antipertosse a cellula intera, dall’Istituto di Medicina degli USA nel 1991, a seguito di revisione sistematica della letteratura, vennero poi confermati da trials clinici condotti in Europa, anche per i vaccini acellulari. Gli HHE sono stati osservati anche dopo la somministrazione di altri vaccini. Per facilitare lo studio di questo fenomeno e le sue eventuali sequele a distanza, che da lavori svedesi e olandesi, sembrerebbero escluse, durante uno Workshop tenutosi nel Maryland il 19 giugno 1997, patrocinato dall’FDA in collaborazione con il Servizio di Sanità Pubblica degli USA, (Pediatrics 1998, 102; 5, e52) è stata proposta la seguente definizione di “caso” confermata anche dalla Bighton Collaboration nel 2004 (Vaccine 22 (2004):563-568):

Criteri di inclusione:
insorgenza improvvisa di:
– flaccidità o ipotonia;
– ridotta responsività o iporesponsività;
– pallore o cianosi (o mancata osservazione o ricordo del colore della cute).
– età < 10 anni
– insorgenza dell’evento entro le 48 ore dopo la vaccinazione
– durata dell’episodio da 1 minuto a 48 ore

Criteri di esclusione:

– presenza di altra causa conosciuta dei sintomi
– presenza di orticaria, wheezing o anafilassi durante l’evento
– sonno
– normale colorito della cute durante l’evento

> Alopecia

Sono stati segnalati al VAERS (Vaccine Adverse Reporting System = Sistema di sorveglianza degli eventi avversi ai vaccini) degli Stati Uniti (dal 1984 al 1995), 60 casi di alopecia comparsi in un tempo variabile da 1 giorno a 1 mese dopo la somministrazione di vaccini, di cui 46 dopo antiepatite B, più frequentemente nelle femmine che nei maschi.
E’ suggestivo il fatto che l’episodio di alopecia, in alcuni casi, si sia ripresentato dopo una successiva somministrazione di vaccino anche se diverso. Sebbene la correlazione causale non sia stata dimostrata e siano necessarie ulteriori ricerche, per alcuni dei casi segnalati le evidenze appaiono consistenti (i 4 casi in cui il sintomo si è ripetuto) per accettare detta correlazione.
Da: Wise R.P., Kitonga P, et al. : “Hair loss after routine Immunization”. JAMA 1997, 278; 14: 1176-1178.

> Porpora trombocitopenica

(*) Si definisce una conta piastrinica sierica inferiore a 50.000/mm3. La porpora trombocitopenica non include casi di trombocitopenia associati ad altre cause come ipersplenismo, disordini autoimmunitari ((compresi alloanticorpi da pregresse trasfusioni), mielodisplasie, malattie linfoproliferative, trombocitopenia congenita o sindrome emolitico-uremica. Non include casi di porpora trombocitopenica immune (in precedenza chiamata idiopatica) mediati, per esempio da infezioni virali o fungine, tossine o farmaci. La porpora trombocitopenica non include casi di trombocitopenia associati a coagulazione intravascolare disseminata, come si osservano nelle infezioni batteriche o virali. Le infezioni virali includono, per esempio, quelle secondarie a virus di Epstein-Barr, CMV, epatite A e B, rinovirus, HIV, adenovirus e dengue. Una precedente infezione virale può essere dimostrata sulla base di segni clinici e sintomi e non necessita di conferma con colture o test sierologici. L’esame del midollo osseo, se eseguito, deve rivelare un numero di megacariociti aumentato o normale in un midollo peraltro normale.
La porpora trombocitopenica è stata correlata con certezza alla vaccinazione MPR (vedi anche tabella dello IOM) e segnalata in letteratura come conseguente a vaccinazione antiepatite B, senza prova certa di correlazione.
Ronchi F., Cecchi P. et al.: ” Thrombocytopenic purpura as adverse reaction to recombinant hepatitis B vaccine”. Arch Dis Child 1998, 78: 273-274.
Poullin P., Gabriel B.:”Thrombocytopenic purpura after recombinant hepatitis B vaccine”. Lancet 1994; 344: 1293.
Meyboom RHB, Fucik H. et al.: “Thrombocytopenia reported in association with hepatitis B adn A vaccines.” Lancet 1995; 345: 1683.
Patia A. et al.: “Serious adverse events after measles-mumps-rubella vaccination during a fourteen-year prospective follow up”. Ped Infec Dis 2000; 19: 1127-1134.

> Artrite cronica

(*) L’artrite cronica può essere presa in considerazione in un soggetto senza storia di artropatia nei 3 anni precedenti la vaccinazione sulla base di :
A) Documentazione medica compilata entro 30 giorni dalla comparsa dei segni obiettivi di artrite acuta (gonfiore articolare) che sia insorta tra i 7 e i 42 giorni seguenti la vaccinazione antirosolia;
B) Documentazione medica (compilata entro 3 anni dalla comparsa di artrite acuta) della persistenza di segni obiettivi di artrite intermittente o continua per più di 6 mesi dopo la vaccinazione;
C) Documentazione medica di una risposta anticorpale al virus della rosolia.
Non verranno considerati come artrite cronica i segni seguenti: disturbi muscoloscheletrici come malattia diffusa del tessuto connettivo (inclusi, ma non solo, artrite reumatoide, artrite reumatoide giovanile, LES, sclerosi sistemica, connettivite mista, polimiosite/dermatomiosite, fibromialgia, vasculite necrotizzante, vasculopatie e Sindrome di Sjogren), malattia articolare degenerativa, infezione da patogeni diversi dalla rosolia (sia per invasione diretta che come reazione immune), malattie endocrine e metaboliche, traumi, neoplasie, disturbi neuropatici, disturbi ossei e cartilaginei e artrite associata a spondilite sclerosante, psoriasi, malattia infiammatoria intestinale, Sindrome di Reiter o disturbi ematologici.
L’artralgia (dolore articolare) o rigidità articolare senza gonfiore non viene considerata come artrite cronica ai fini di un risarcimento a seguito di vaccinazione (VAERS).
L’artrite acuta è stata dimostrata come sicuramente correlata alla vaccinazione antirosolia (specie in età adulta), mentre l’artrite cronica la correlazione non è provata (vedi tabella evidenze dello IOM)

> Neurite brachiale

(*) Viene definita come una disfunzione limitata all’estremità superiore del plesso brachiale (tronco, dermatomeri) senza coinvolgimento di altre strutture del sistema nervoso periferico (p. es. radice nervosa o singolo nervo periferico) o centrale (p. es. midollo spinale). Un dolore profondo, continuo, spesso severo alla spalla e alla radice del braccio, annuncia di solito la comparsa della condizione. Il dolore è seguito, a distanza di giorni o settimane, da debolezza o atrofia dei gruppi muscolari dell’estremità prossimale. La perdita di sensibilità può accompagnare il deficit motorio, ma generalmente è un dato clinico meno rilevante. La neurite, o plessopatia, può essere presente sia dallo stesso lato sia dal lato opposto rispetto al punto in cui è stata eseguita l’iniezione; talvolta è bilaterale, colpendo entrambe le radici degli arti superiori. La debolezza è un dato necessario perché venga fatta la diagnosi. I dati relativi alla mobilità, alla sensibilità e ai riflessi rilevati all’esame obiettivo e i risultati della conduzione nervosa e degli studi elettromiografici sono importanti per dimostrare che la disfunzione è attribuibile al plesso brachiale. Tale condizione deve comunque essere distinguibile da condizioni che possono dare origine a disfunzioni delle radici dei nervi (p. es. radicolopatie) e di nervi periferici (incluse le mononeuropatie multiple) così come di altre strutture del sistema nervoso periferico e centrale (p. es. neuropatie craniali e mielopatie).
La neurite brachiale è fortemente sospetta di essere correlata alla vaccinazione Td in soggetti di età =18 anni ed è stata segnalata, senza prova di correlazione, in seguito a vaccinazione antiepatite B.

> Encefalopatia

(*) Si considererà affetto da encefalopatia un soggetto vaccinato solo se, dopo un tempo adeguato dalla vaccinazione (5-15 giorni per il VAERS), manifesta un danno corrispondente alla descrizione sottoriportata di encefalopatia acuta e se in tale soggetto persiste un’encefalopatia cronica per più di 6 mesi dalla data della vaccinazione.

– Un’encefalopatia si definisce acuta quando è sufficientemente grave da richiedere l’ospedalizzazione (sia e questa abbia luogo oppure no)
A) per bambini di età inferiore ai 18 mesi che si presentano senza un evento convulsivo associato, un’encefalopatia acuta è indicata da una “significativa riduzione del livello di coscienza” (vedi punto D) della durata di almeno 24 ore. I bambini di età < 18 mesi che presentano un evento convulsivo, si considerano affetti da encefalopatia acuta se la riduzione del livello di coscienza persiste per oltre 24 ore e non può essere attribuita a stato post- ictico o a farmaci.
B) Per gli adulti e bambini di età maggiore/uguale 18 mesi si definisce encefalopatia acuta quella che persiste per almeno 24 ore ed è caratterizzata da almeno due delle seguenti condizioni:
1) Una modificazione significativa dello stato mentale non farmaco-correlato ; specificatamente stato confusionale, delirio, psicosi ;
2) Una riduzione significativa del livello di coscienza, indipendente dalla convulsione, che non può essere attribuita agli effetti di un farmaco ;
3) Una convulsione associata a perdita di coscienza.
C) L’aumento della pressione endocranica potrebbe essere una caratteristica clinica dell’encefalopatia in alcuni gruppi di età.
D) Una significativa diminuzione del livello di coscienza è indicata dalla presenza di almeno uno dei seguenti segni clinici per almeno 24 ore:
1) riduzione o assenza di risposta all’ambiente (risponde al massimo solo alla voce alta o agli stimoli dolorosi) ;
2) riduzione o assenza del contatto visivo (non punta lo sguardo sui familiari o altri individui) ;
3) insufficiente o assente risposta agli stimoli esterni (non riconosce i familiari o le cose).
E) Le seguenti caratteristiche cliniche da sole o in combinazione non dimostrano una encefalopatia acuta o un significativo cambiamento dello stato mentale o dello stato di coscienza come descritto sopra : sonnolenza, irritabilità (agitazione), grida intense e inusuali, pianto inconsolabile persistente, fontanella pulsante. Le convulsioni di per sé non sono sufficienti per diagnosticare un’encefalopatia. In assenza di altri segni evidenti di encefalopatia acuta, le convulsioni non dovranno essere considerate come primo sintomo o manifestazione della comparsa di un’encefalopatia acuta.

– Encefalopatia cronica si definisce quando si verifica un cambiamento dello stato mentale o neurologico, comparso durante un periodo di tempo adeguato (5-15 giorni dalla vaccinazione per il VAERS), persiste per almeno 6 mesi dalla data della vaccinazione. Le persone che ritornano al normale stato neurologico dopo un’encefalopatia acuta non si considerano portatori di un danno neurologico residuo dell’evento; qualunque encefalopatia cronica subentri successivamente non verrà considerata conseguenza dell’encefalopatia acuta. Se la maggior parte delle evidenze indica che un’encefalopatia cronica del bambino è secondaria a fattori genetici, prenatali o perinatali, questa encefalopatia cronica non dovrà essere considerata una condizione conseguente alla vaccinazione.
L’encefalopatia successiva a MPR o antimorbillosa, non risulta correlata con certezza alla vaccinazione in quanto la frequenza dell’evento dopo vaccinazione non è superiore alla frequenza di base nella popolazione infantile di pari età.
Per l’encefalopatia acuta dopo antipertosse a cellula intera le evidenze disponibili favorirebbero l’accettazione di rapporto causale. Per l’encefalopatia cronica successiva a vaccinazione antipertosse, sospettata come reazione avversa al vaccino a cellula intera, non è mai stata dimostrata la correlazione. Con i vaccini acellulari, è stata riscontrata la stessa tipologia di reazioni avverse, comprese quelle considerate “gravi” (pianto insistente, febbre = 40,5 °C, HHE) anche se con frequenza notevolmente inferiore. E’ verosimile quindi che questo valga anche per l’encefalopatia.

> Anafilassi e shock anafilattico

(*) Reazione allergica sistemica acuta grave e potenzialmente letale. Molti casi si risolvono senza sequele. Segni e sintomi compaiono entro pochi minuti o al massimo qualche ora dopo l’esposizione (IOM, l’OMS e altri AA indicano fino a 4 ore). La morte, se sopravviene, di solito consegue all’ostruzione delle vie aeree causata dall’edema laringeo o dal brocospasmo e può essere associata a collasso cardiovascolare. Altri segni clinici e sintomi significativi includono i seguenti: cianosi, ipotensione, bradicardia, tachicardia, aritmia, edema del faringe e/o trachea e/o laringe con stridore e dispnea.
Il Nelson dà la seguente descrizione: I pazienti descrivono una “sensazione di morte incombente”. Più rapidamente compaiono i sintomi dopo la somministrazione della sostanza estranea, più grave è la reazione. Spesso il primo sintomo notato è una sensazione di formicolio intorno alla bocca o al viso, seguita da una vampata di calore, difficoltà alla deglutizione, oppressione toracica e alla gola; il paziente diventa congesto, quindi compaiono orticaria e angioedema insieme a gradi variabili di raucedine, stridore inspiratorio, disfagia, congestione nasale, prurito agli occhi, starnuti e respiro asmatico. Possono anche presentarsi crampi addominali, diarrea, contrazione dell’utero e di altri organi a muscolatura liscia; il paziente può perdere coscienza e, all’esame clinico, risultare ipoteso, con cardiaci deboli, bradicardia e talvolta aritmia”.

* Adattato da: Red Book 2000 (Accademia Americana di Pediatria – CIS editore). Le definizioni si riferiscono ai criteri indicati dal VAERS degli USA per il riconoscimento del risarcimento di danno da vaccinazione.