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<ritorna>
Di Luisella Grandori
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Episodi di ipotonia-iporesponsività (HHE)
Ritenuti come probabilmente ma non
sicuramente correlati alla vaccinazione antipertosse a cellula intera,
dall'Istituto di Medicina degli USA nel 1991, a seguito di revisione
sistematica della letteratura, vennero poi confermati da trials clinici
condotti in Europa, anche per i vaccini acellulari. Gli HHE sono stati
osservati anche dopo la somministrazione di altri vaccini. Per
facilitare lo studio di questo fenomeno e le sue eventuali sequele a
distanza, che da lavori svedesi e olandesi, sembrerebbero escluse,
durante uno Workshop tenutosi nel Maryland il 19 giugno 1997,
patrocinato dall’FDA in collaborazione con il Servizio di Sanità
Pubblica degli USA, (Pediatrics 1998, 102; 5, e52) è stata proposta la
seguente definizione di "caso" confermata anche dalla Bighton
Collaboration nel 2004 (Vaccine 22 (2004):563-568):
Criteri di inclusione:
insorgenza improvvisa di:
- flaccidità o ipotonia;
- ridotta responsività o iporesponsività;
- pallore o cianosi (o mancata osservazione o ricordo del colore della
cute).
- età < 10 anni
- insorgenza dell’evento entro le 48 ore dopo la vaccinazione
- durata dell’episodio da 1 minuto a 48 ore
Criteri di esclusione:
- presenza di altra causa conosciuta
dei sintomi
- presenza di orticaria, wheezing o anafilassi durante l'evento
- sonno
- normale colorito della cute durante l’evento
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Alopecia
Sono stati segnalati al VAERS
(Vaccine Adverse Reporting System = Sistema di sorveglianza degli eventi
avversi ai vaccini) degli Stati Uniti (dal 1984 al 1995), 60 casi di
alopecia comparsi in un tempo variabile da 1 giorno a 1 mese dopo la
somministrazione di vaccini, di cui 46 dopo antiepatite B, più
frequentemente nelle femmine che nei maschi.
E’ suggestivo il fatto che l’episodio di alopecia, in alcuni casi, si
sia ripresentato dopo una successiva somministrazione di vaccino anche
se diverso. Sebbene la correlazione causale non sia stata dimostrata e
siano necessarie ulteriori ricerche, per alcuni dei casi segnalati le
evidenze appaiono consistenti (i 4 casi in cui il sintomo si è ripetuto)
per accettare detta correlazione.
Da: Wise R.P., Kitonga P, et al. : "Hair loss after routine
Immunization". JAMA 1997, 278; 14: 1176-1178.
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Porpora trombocitopenica
(*) Si definisce una conta
piastrinica sierica inferiore a 50.000/mm3. La porpora trombocitopenica
non include casi di trombocitopenia associati ad altre cause come
ipersplenismo, disordini autoimmunitari ((compresi alloanticorpi da
pregresse trasfusioni), mielodisplasie, malattie linfoproliferative,
trombocitopenia congenita o sindrome emolitico-uremica. Non include casi
di porpora trombocitopenica immune (in precedenza chiamata idiopatica)
mediati, per esempio da infezioni virali o fungine, tossine o farmaci.
La porpora trombocitopenica non include casi di trombocitopenia
associati a coagulazione intravascolare disseminata, come si osservano
nelle infezioni batteriche o virali. Le infezioni virali includono, per
esempio, quelle secondarie a virus di Epstein-Barr, CMV, epatite A e B,
rinovirus, HIV, adenovirus e dengue. Una precedente infezione virale può
essere dimostrata sulla base di segni clinici e sintomi e non necessita
di conferma con colture o test sierologici. L’esame del midollo osseo,
se eseguito, deve rivelare un numero di megacariociti aumentato o
normale in un midollo peraltro normale.
La porpora trombocitopenica è stata correlata con certezza alla
vaccinazione MPR (vedi anche tabella dello IOM) e segnalata in
letteratura come conseguente a vaccinazione antiepatite B, senza prova
certa di correlazione.
Ronchi F., Cecchi P. et al.: " Thrombocytopenic purpura as adverse
reaction to recombinant hepatitis B vaccine". Arch Dis Child 1998, 78:
273-274.
Poullin P., Gabriel B.:"Thrombocytopenic purpura after recombinant
hepatitis B vaccine". Lancet 1994; 344: 1293.
Meyboom RHB, Fucik H. et al.: "Thrombocytopenia reported in association
with hepatitis B adn A vaccines." Lancet 1995; 345: 1683.
Patia A. et al.: "Serious adverse events after measles-mumps-rubella
vaccination during a fourteen-year prospective follow up". Ped Infec Dis
2000; 19: 1127-1134.
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Artrite
cronica
(*) L’artrite cronica può essere
presa in considerazione in un soggetto senza storia di artropatia nei 3
anni precedenti la vaccinazione sulla base di :
A) Documentazione medica compilata entro 30 giorni dalla comparsa dei
segni obiettivi di artrite acuta (gonfiore articolare) che sia insorta
tra i 7 e i 42 giorni seguenti la vaccinazione antirosolia;
B) Documentazione medica (compilata entro 3 anni dalla comparsa di
artrite acuta) della persistenza di segni obiettivi di artrite
intermittente o continua per più di 6 mesi dopo la vaccinazione;
C) Documentazione medica di una risposta anticorpale al virus della
rosolia.
Non verranno considerati come artrite cronica i segni seguenti: disturbi
muscoloscheletrici come malattia diffusa del tessuto connettivo
(inclusi, ma non solo, artrite reumatoide, artrite reumatoide giovanile,
LES, sclerosi sistemica, connettivite mista, polimiosite/dermatomiosite,
fibromialgia, vasculite necrotizzante, vasculopatie e Sindrome di
Sjogren), malattia articolare degenerativa, infezione da patogeni
diversi dalla rosolia (sia per invasione diretta che come reazione
immune), malattie endocrine e metaboliche, traumi, neoplasie, disturbi
neuropatici, disturbi ossei e cartilaginei e artrite associata a
spondilite sclerosante, psoriasi, malattia infiammatoria intestinale,
Sindrome di Reiter o disturbi ematologici.
L’artralgia (dolore articolare) o rigidità articolare senza gonfiore non
viene considerata come artrite cronica ai fini di un risarcimento a
seguito di vaccinazione (VAERS).
L’artrite acuta è stata dimostrata come sicuramente correlata alla
vaccinazione antirosolia (specie in età adulta), mentre l’artrite
cronica la correlazione non è provata (vedi tabella evidenze dello IOM)
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Neurite
brachiale
(*) Viene definita come una
disfunzione limitata all’estremità superiore del plesso brachiale
(tronco, dermatomeri) senza coinvolgimento di altre strutture del
sistema nervoso periferico (p. es. radice nervosa o singolo nervo
periferico) o centrale (p. es. midollo spinale). Un dolore profondo,
continuo, spesso severo alla spalla e alla radice del braccio, annuncia
di solito la comparsa della condizione. Il dolore è seguito, a distanza
di giorni o settimane, da debolezza o atrofia dei gruppi muscolari
dell’estremità prossimale. La perdita di sensibilità può accompagnare il
deficit motorio, ma generalmente è un dato clinico meno rilevante. La
neurite, o plessopatia, può essere presente sia dallo stesso lato sia
dal lato opposto rispetto al punto in cui è stata eseguita l’iniezione;
talvolta è bilaterale, colpendo entrambe le radici degli arti superiori.
La debolezza è un dato necessario perché venga fatta la diagnosi. I dati
relativi alla mobilità, alla sensibilità e ai riflessi rilevati
all’esame obiettivo e i risultati della conduzione nervosa e degli studi
elettromiografici sono importanti per dimostrare che la disfunzione è
attribuibile al plesso brachiale. Tale condizione deve comunque essere
distinguibile da condizioni che possono dare origine a disfunzioni delle
radici dei nervi (p. es. radicolopatie) e di nervi periferici (incluse
le mononeuropatie multiple) così come di altre strutture del sistema
nervoso periferico e centrale (p. es. neuropatie craniali e mielopatie).
La neurite brachiale è fortemente sospetta di essere correlata alla
vaccinazione Td in soggetti di età =18 anni ed è stata segnalata, senza
prova di correlazione, in seguito a vaccinazione antiepatite B.
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Encefalopatia
(*) Si considererà affetto da
encefalopatia un soggetto vaccinato solo se, dopo un tempo adeguato
dalla vaccinazione (5-15 giorni per il VAERS), manifesta un danno
corrispondente alla descrizione sottoriportata di encefalopatia acuta e
se in tale soggetto persiste un’encefalopatia cronica per più di 6 mesi
dalla data della vaccinazione.
- Un’encefalopatia si definisce
acuta quando è sufficientemente grave da richiedere
l’ospedalizzazione (sia e questa abbia luogo oppure no)
A) per bambini di età inferiore ai 18 mesi che si presentano senza un
evento convulsivo associato, un’encefalopatia acuta è indicata da una
"significativa riduzione del livello di coscienza" (vedi punto D) della
durata di almeno 24 ore. I bambini di età < 18 mesi che presentano un
evento convulsivo, si considerano affetti da encefalopatia acuta se la
riduzione del livello di coscienza persiste per oltre 24 ore e non può
essere attribuita a stato post- ictico o a farmaci.
B) Per gli adulti e bambini di età maggiore/uguale 18 mesi si definisce
encefalopatia acuta quella che persiste per almeno 24 ore ed è
caratterizzata da almeno due delle seguenti condizioni:
1) Una modificazione significativa dello stato mentale non
farmaco-correlato ; specificatamente stato confusionale, delirio,
psicosi ;
2) Una riduzione significativa del livello di coscienza, indipendente
dalla convulsione, che non può essere attribuita agli effetti di un
farmaco ;
3) Una convulsione associata a perdita di coscienza.
C) L’aumento della pressione endocranica potrebbe essere una
caratteristica clinica dell’encefalopatia in alcuni gruppi di età.
D) Una significativa diminuzione del livello di coscienza è indicata
dalla presenza di almeno uno dei seguenti segni clinici per almeno 24
ore:
1) riduzione o assenza di risposta all’ambiente (risponde al massimo
solo alla voce alta o agli stimoli dolorosi) ;
2) riduzione o assenza del contatto visivo (non punta lo sguardo sui
familiari o altri individui) ;
3) insufficiente o assente risposta agli stimoli esterni (non riconosce
i familiari o le cose).
E) Le seguenti caratteristiche cliniche da sole o in combinazione non
dimostrano una encefalopatia acuta o un significativo cambiamento dello
stato mentale o dello stato di coscienza come descritto sopra :
sonnolenza, irritabilità (agitazione), grida intense e inusuali, pianto
inconsolabile persistente, fontanella pulsante. Le convulsioni di per sé
non sono sufficienti per diagnosticare un’encefalopatia. In assenza di
altri segni evidenti di encefalopatia acuta, le convulsioni non dovranno
essere considerate come primo sintomo o manifestazione della comparsa di
un’encefalopatia acuta.
- Encefalopatia cronica si definisce quando si verifica un
cambiamento dello stato mentale o neurologico, comparso durante un
periodo di tempo adeguato (5-15 giorni dalla vaccinazione per il VAERS),
persiste per almeno 6 mesi dalla data della vaccinazione. Le persone che
ritornano al normale stato neurologico dopo un’encefalopatia acuta non
si considerano portatori di un danno neurologico residuo dell’evento;
qualunque encefalopatia cronica subentri successivamente non verrà
considerata conseguenza dell’encefalopatia acuta. Se la maggior parte
delle evidenze indica che un’encefalopatia cronica del bambino è
secondaria a fattori genetici, prenatali o perinatali, questa
encefalopatia cronica non dovrà essere considerata una condizione
conseguente alla vaccinazione.
L’encefalopatia successiva a MPR o antimorbillosa, non risulta correlata
con certezza alla vaccinazione in quanto la frequenza dell’evento dopo
vaccinazione non è superiore alla frequenza di base nella popolazione
infantile di pari età.
Per l’encefalopatia acuta dopo antipertosse a cellula intera le evidenze
disponibili favorirebbero l’accettazione di rapporto causale. Per l’encefalopatia
cronica successiva a vaccinazione antipertosse, sospettata come reazione
avversa al vaccino a cellula intera, non è mai stata dimostrata la
correlazione. Con i vaccini acellulari, è stata riscontrata la stessa
tipologia di reazioni avverse, comprese quelle considerate "gravi"
(pianto insistente, febbre = 40,5 °C, HHE) anche se con frequenza
notevolmente inferiore. E’ verosimile quindi che questo valga anche per
l’encefalopatia.
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Anafilassi e shock anafilattico
(*) Reazione allergica sistemica
acuta grave e potenzialmente letale. Molti casi si risolvono senza
sequele. Segni e sintomi compaiono entro pochi minuti o al massimo
qualche ora dopo l’esposizione (IOM, l’OMS e altri AA indicano fino a 4
ore). La morte, se sopravviene, di solito consegue all’ostruzione delle
vie aeree causata dall’edema laringeo o dal brocospasmo e può essere
associata a collasso cardiovascolare. Altri segni clinici e sintomi
significativi includono i seguenti: cianosi, ipotensione, bradicardia,
tachicardia, aritmia, edema del faringe e/o trachea e/o laringe con
stridore e dispnea.
Il Nelson dà la seguente descrizione: I pazienti descrivono una "sensazione di morte incombente". Più rapidamente compaiono i sintomi
dopo la somministrazione della sostanza estranea, più grave è la
reazione. Spesso il primo sintomo notato è una sensazione di formicolio
intorno alla bocca o al viso, seguita da una vampata di calore,
difficoltà alla deglutizione, oppressione toracica e alla gola; il
paziente diventa congesto, quindi compaiono orticaria e angioedema
insieme a gradi variabili di raucedine, stridore inspiratorio, disfagia,
congestione nasale, prurito agli occhi, starnuti e respiro asmatico.
Possono anche presentarsi crampi addominali, diarrea, contrazione
dell’utero e di altri organi a muscolatura liscia; il paziente può
perdere coscienza e, all’esame clinico, risultare ipoteso, con cardiaci
deboli, bradicardia e talvolta aritmia".
* Adattato da: Red Book 2000 (Accademia Americana di Pediatria - CIS
editore). Le definizioni si riferiscono ai criteri indicati dal VAERS
degli USA per il riconoscimento del risarcimento di danno da
vaccinazione. |